1987年8月16日の夕方、ノースウエスト航空255便はデトロイト空港を出発しました。 彼は1分後にcrash落し、156人が死んだ。 パイロットの明らかな間違いは、NASAの研究、航空機の設計および飛行手順の変更につながりました。 このストーリーは、品質管理、プロジェクト管理、および負傷したSoyuz MS-10のコレクターだけでなく、あなたの仕事を間違えた人々に対する罪悪感と罰の問題にも関連しています。
航空事故記録局の事故現場の写真大災害
デトロイトでの1987年8月16日の夕方は天気を喜ばせませんでした。 雷雨が近づいており、ノースウエスト航空255便の乗組員は急いで飛行を続けていました-デトロイトはルート上の5つの空港のうち3番目であり、遅延はすでに30分でした。 平均の法則に従って、風の方向が変わり、コントローラーは飛行機を別の車線にリダイレクトしました。 空港全体で最短だったため、副操縦士は離陸中に航空機の質量とその走行距離をカウントして、離陸が可能であることを確認する必要がありました。 夕方、雨の中で、乗組員は誘導路で迷子になり、飛行機が最終的に滑走路に行ったとき、スケジュールの遅れはすでに45分でした。
離陸は20:44に行われ、すぐに何かが完全に間違っていることが明らかになりました。失速の危険性についての警告がコックピットで鳴り、飛行機は高度を上げたくなく、左右に傾いていました。 数秒後、彼は駐車場の照明ポールに衝突し、翼の一部を失い、すでに手に負えない状態で高速道路に落ち、それに沿って高架に滑り込み、完全に崩壊した。 クラッシュでは、両方のパイロット、4人の客室乗務員、149人の乗客、押しつぶされた車の2人が死亡しました。 地球上でさらに5人が負傷しました。 唯一の生存者は4歳のセシリア・チンであり、彼は災害で父親、母親、兄を亡くしました。
飛行パターン、 ソース調査
物質的な証拠と「ブラックボックス」のデータは驚くべきことを示しました-経験豊富なプロの乗組員が完全に「幼稚な」間違いを犯した-フラップをリリースするのを忘れていました！
クラッシュに似たMD-80ファミリーテイクオフ、ウィキメディアコモンズの写真
拡大写真、翼の機械化がはっきりと見える小さな教育プログラム。 スラットとフラップは、翼の前後で偏向および/または伸びて、低速で追加の揚力を生み出す特別な表面です。 離陸および着陸に使用されます。
調査の結果、忘れられたのはフラップだけではなく、タクシーで実行する必要があるいくつかのポイントのフライトマップ（チェックリスト）全体であることがわかりました。 離陸中に、乗組員は何かを見逃したというヒントさえ持っていました-オンボードコンピューターは飛行モードではなく、トラクションコントロールはオンになりませんでした。 しかし、人は、特にストレスや急いでいる状況では、何かに気づいたり忘れたりすることができません-乗組員はプロンプトを無視し、離陸を中断しませんでした。
それどころか、同様の質問があります。 乗組員が離陸のために飛行機を準備するのを忘れた場合に備えて、フラップとスラットが離陸位置にないことを知らせるはずの特別なシステムが作成されました。 しかし、何らかの理由で彼女は黙っていました。 さらに、ストールの危険性に関する信号は、信頼性のために2つのスピーカーから発信する必要があり、1つだけから発信しました。 公式調査により、何らかの未知の理由で、左アームチェアの後ろにあるP-40スイッチが開かれたことが判明しました。このスイッチは、破損しない構成の警告と失速警告システムのスピーカーの両方に同時に電力を供給しました。 このスイッチを備えたパネルはクラッシュ時にひどく損傷し、スイッチが壊れたか手動でオフにされたかを確認するために機能しませんでした。 しかし、1つの物語は非常に重要な間接的な証拠です。
MD-80キャブの左側のスイッチパネル、 ソース調査の一環として、全国交通安全評議会（NTSB）のジョンクラークの調査員は、クラッシュしたMD-80を持つ同じタイプのパイロットにさまざまな警告を表示するよう依頼しました。 パイロットは、2人のスピーカーからの失速についての正しい警告と、リリースされなかったフラップの表示も再現しました。 運命的な飛行中に聞こえたモノラル信号を示すために、チャネルの1つをオフにする必要がありました。 そして、パイロットは
「もちろん、私はこれをやったことはないが、解放されていないフラップに関する警告を特にオフにしていると言う人もいる。それはタクシーでしばしば誤動作し、非常に迷惑だ」彼の後ろのP-40は、はっきりと馴染みのある動きでそれを消しました。 そして、P-40の周りのスイッチパネルには、それが絶えずオン/オフするように、より多くの汚れがありました...
したがって、「パイロットエラー」という一見明らかな結論は、本質的に2つの大きな問題を覆い隠しました。
- コントロールカードは実行するのを忘れているため、コントロールカードに何か問題があります。
- フラップが解放されていない場合の警告システムの誤ったアラームを削除すると、パイロットはそれをオフにしようとするでしょう。
もう一度繰り返します。経験豊富な専門家も間違いを犯します。 抑圧的な手段によって状況を修正しようとすると、原因ではなく調査と戦うことになります-255便の乗組員は無責任ではなく、もちろん、無実の人々を墓に連れて行きたくありませんでした。 艦長はこの航空会社で31年間働いており、副操縦士の飛行時間は数千時間でした。同僚によると、どちらも良いパイロットでしたが、これはまったく役に立ちませんでした。
悲しいかな、彼らはすぐに解決策を見つけることができませんでした-翌年、同じ理由で（フラップをリリースするのを忘れていました）、別のモデルの飛行機、ダラスのボーイング727がcrash落しました。 乗組員108人のうち、14人が死亡したが、乗組員はより有罪であり、パイロットは明らかに「無菌」コックピットの規則に違反し、離陸前に到着したスチュワーデスと話をした。 しかし、ボイスレコーダーの録音では、副操縦士は、そうではないという事実にもかかわらず、フラップが直角にリリースされると言います。
コントロールカードの問題は、NASAで対処されました。 その結果、チェックリストの長さから始まり、それらが印刷されたフォントで終わる、改善のための推奨事項が現れました。 さらに、コンピューターは80年代後半に航空機に積極的に導入され、チェックリストは電子化を開始しました-コンピューターは、気が散った場合に停止した場所を記憶するだけでなく、完了としてマークしたことを行ったかどうかを確認します。 しかし、残念ながら、まだ改善すべきことがあります-パイロットがチェックリストポイントの1つを延期し、後でそれを実行するのを忘れたため、今年2月のAn-148災害が発生しました（公平に言うと、航空機の設計者も失敗したことに注意してください-この項目はリラックスした雰囲気の中で事前に行われました）。
誤検知はMD-80だけでなく、他のマシンでも削除されました。システム全体の要件が変更され、フライトがより安全になりました。
そして、ITはどこにありますか？
私の考えでは、255便の歴史には、自宅でITに適用できるという結論が含まれています。
- 組織は変化に対して開かれている必要があります-誰かが何かが間違っていることに気付いた場合、それについて話し、罰を受けるのではなく、聞かれる機会があれば最善です。
- 何が起こったのかを分析するとき、fakapは本当の理由を見つけようと努力するべきであり、有罪の調査に従事するべきではありません。 問題を修正することは、罰よりも重要です。
これらの原則を実装するための1つの方法論は、非難のない剖検と呼ばれます。 私が働いている会社で使用されているオプションは、非難のないソリューション、SWOBと呼ばれます。 彼の原則を簡単に引用させてください。
目的：- インシデントは、関連する従業員によって調査されます。その目的は、自分の間違い（何もしない人は間違いではない）を改善および/または学習できることを確立することのみです。
- 他のチームが新しいことを学び、アイデアを提供できるように、他のチームの結論を記録します。
重要：- プロセスの改善はすべての人のビジネスです。
- 誰もが聞こえます。
- 当局は新しいことに心を開いています。
約束：- 深く掘り下げて不快な理由でさえも恐れることはありません。 SWOBやSWOBで発見されたものに参加したとしても、誰も罰せられません。
- 耐え難いだけお互いの無礼。
組織のハイライト：- メモを取り、議論を司会する独立したファシリテーターを選択します。 ファシリテーターは尊敬される人を選ぶので、名誉あることです。 しかし、リーダーシップをファシリテーターとして選ぶことはできません。
- 落ち着くために、fakapの直後ではなく、遅すぎないようにSWOBを実施して、人々が何が起こったかを忘れないようにすることが最善です。 問題後1週間に最適です。
- ドキュメント形式：最初にイベントの説明、次にプロセスを改善するためのアイデア。
おわりに
パイロットが、リリースされていないフラップの警告システムの誤警報が非常に邪魔であると設計者に伝えることができれば、255便で大惨事は発生しない可能性があります。 MS-10ユニオンでは
、センサーが
どのように
曲がったかについてのニュースはまだ受信されていませんが、SWOBアナログの導入の場合、次のシナリオは非常に可能です。
- コレクターは誤ってセンサーを曲げましたが、降伏に対して罰せられないことを知って、センサーが交換されたと報告し、事故はありませんでした。
- ピッカーは罰せられないことを知って、何らかの操作を理解していませんでした、これを報告し、彼らは教えられ、事故はありませんでした。
- コレクターは、彼らが処罰されないことを知り、それについて話し、プロセスが変わり、事故がなかったので、働くのが不便であることを発見しました。
特効薬はありませんが、SWOBのアイデアはあなたを助けます。 プロセスの改善に幸運を！