私はほぼ5000万ポンドの飛行機をcrash落させ、逸脱を正規化した

「調整してください！」 Tornado GR4の後部座席から叫び声が上がりましたが 、その必要はありませんでした。
25トンの給油爆撃機の潜水角度は40度で、激しく羽ばたきし、翼は不可能な命令に従おうとして気流を遮断しました。

その瞬間、雲の下端から落ちたとき、ILS（フロントガラスのフライトインジケーター）を通して、地面にフィールドの列さえ見ました：不安を感じました。

事件は悪かった。

Earth Danger Warning System（GPW）に関する警告が鳴りました。
「ウーウーウーウー！ -プルアップ、プルアップ！」

「7.6.5-ティム、左400フィート（約120 m-約Transl。 ）」、兵器システム管理官（WSO）が叫んだ。

私たちは、私たちが救済システムの範囲を超えていることを知っていました。

どのようにしてこのようなトラブルに巻き込まれましたか？

やめましょう。

はい、停止する必要がある場合があります。

そして、実際、それはそれほど簡単ではないかもしれません、特にあなたが長い間何かをしていて、これがあなたの通常のルーチンになったならば。

私たちの多くにとって、これらは喫煙、飲酒、ギャンブルなどの悪い習慣になる可能性があります。

他の人にとっては、それは仕事の習慣である可能性があります-あなたが長い間やっていて、同じ仕事のルールになっているもの。

しかし、時にはそれははるかに悪い場合があります。

少し前まで、飛行機のcrash落事故について知り、同僚に衝撃を与えたため、時々いわゆる 「事故」は
より意図的なものとして分類されます。

「事故とは、突然、意図せずに発生する不快な出来事であり、通常は人身傷害または損傷をもたらします」-Oxford English Dictionary

経験豊富な乗組員が使用中のステアリングロックメカニズム（突風ロック）で離陸を試みた後、2014年にジェット駆動のガルフストリームIVがマサチューセッツ州ベッドフォードでcrash落した事故でした。 ロック機構は、航空機が静止しているときに風の影響による損傷を防ぐために、コントロールをブロックするデバイスです。 離陸は後期段階で中断され、滑走路から転がり落ちた飛行機はバラバラになり、発火しました。機内のすべてが死亡しました。

事故の概要報告書には、離陸前に乗組員が操縦装置の確認を試みなかったという結論が含まれていました。彼らはロック機構を作動させて離陸しようとしましたが、これを認識して離陸を中断しようとしましたが、遅すぎました。

要因としては、乗組員がチェックリストを習慣的に無視していることが挙げられます。 実際、5つのチェックリストは完了していません。そのような無視は、組織内の標準的な慣行でした。

チェックリストに従ったチェックが実行されると、エンジンが始動する前でもロック機構が無効になります。 さらに、統制が監査されます。

しかし、専門の飛行士にとっては、この報告が災害の原因が理論的に「逸脱の正常化」と呼ばれるものであったことを示唆していることは明らかです。
この用語は、社会学者のダイアン・ヴォーンがチャレンジャー・シャトルの衝突に関する本で最初に使用しました-「チャレンジャー打ち上げ決定：NASAでの危険な技術、文化、逸脱」（チャレンジャー打ち上げ決定：NASAでの危険な技術、文化、逸脱） ）

「逸脱の社会的正常化とは、組織内の人々が逸脱行動に非常に慣れていることを意味し、基本的な安全規則に著しく違反しているにもかかわらず、それを逸脱とは見なしません。」-ダイアナ・ヴォーガン

この状況が組織内で長く発生するほど、スタッフにとって馴染みが増します。 部外者はこの状況を異常なものと感じるでしょうが、組織内では日常的に行われています。

一部の組織では、規模が大きいため、説明されている傾向は無症候性であり、さらに根付いている場合があります。

2003年に、ダイアナヴォーガンはコロンビアシャトルクラッシュ調査委員会への招待を受け取り、NASAが以前のシャトルチャレンジャークラッシュから同じ程度の許容可能なリスクを使用して学習しなかったことを明示的に示すことができ、リスクの高いオペレーションの正規化に移行しました。

「データを詳細に調べたところ、マネージャーはルールに違反していないことが明らかになりましたが、NASAのすべての要件に従っていることがわかりました。 分析の結果、これらのルールは何らかの形で「似ていない」ことに気付きました。通常の順序とは異なります。 人々はスケジュールに合わせる必要性に従い、それに応じて危険な決定を下す方法に関するルールを調整しました」-NASAの内部ミスについてのダイアナ・ヴォーン。

NASAのスタッフがルールを作成しました シャトルの打ち上げの緊急性が増すにつれて徐々に悪化した私たち自身の見積も​​りに従って、これがどのように起こるかを知っています。

ガルフストリームの事件のように、逸脱の正常化はしばしば従業員の専門的資質の低下につながり、それが安全文化のゆっくりとした漸進的な低下につながります。

王立空軍（RAF）で最大の空軍の上級検査官の地位にいる間、私はこれを鋭く感じました。

私の上級インストラクターの多くが勤務期間の終わりに飛行隊を去ったという事実のため、私たちは飛行のより困難な段階での訓練のために経験の浅い同僚を過去よりはるかに早く資格を与えたいと思いました。

そして、それは私たちを行き止まりに導きました。

若いインストラクターの資格がなかった場合、経験豊富な男性にさらに負担をかける必要があり、疲労による事故のリスクが高まります。 しかし、若いインストラクターの資格で急いでいると、そのようなリスクは未経験のためにさらに増加し​​ます。

win-winオプションはありませんでした。

幸いなことに、英国空軍中央飛行学校や航空医学センターの心理学者など、助けを求めることができる外部組織がありました。私たちの場合、妥協が見つかりました。

しかし、時には手遅れです。

2011年、Red Arrows曲技飛行チームのメンバーである私の友人のうち2人が落して亡くなりました。 Hawk T1（飛行チームが飛行する飛行機）のパイロットでの豊富な経験により、私は最終報告書の作成を支援する狭い分野の専門家として調査委員会に参加するよう命じられました。

私が調査した事件は災害であり、ボーンマスでプログラムを完了した後に着陸しようとしたときに、友人が亡くなりました。 クラッシュの原因はほとんど医学的であるという事実にもかかわらず、私たちのレポートは曲技飛行チームが「逸脱の正常化」に苦しんでいた多くの分野を指摘しました。

ご覧のとおり、「逸脱の正規化」は、大規模な組織だけでなく、曲技飛行チームや特殊作戦部隊などの小さく緊密なユニットでも見られます。

これは、そのようなグループ内で起こっていることの「正常性」を実現するために、外部の人々が適切な経験と知識を得ることは非常に難しいためです。

私はかつてイギリス空軍部隊の飛行基準を評価することを任務とするグループのメンバーと話をしましたが、彼はレッドアローズのパイロットの行動を確認していると、100フィート（ 約30 m ）の高さで逆さまになったと言いました。数フィート離れた2機の戦闘順序のスカンプトン飛行場。

彼は何が起こっているの正常性をどのように評価すべきですか？

彼はできなかったし、彼はチームメンバーのアドバイスと一緒に彼自身の経験を使用する必要がありました。

かつて私は、彼の人々が外部からの意見よりも上であり、彼自身だけが彼らの行動を評価し、規制すべきであると信じていたリンク司令官を知っていました。

彼は間違っていた。

実際には、評価は部分的にユニット自体から行われなければならないこともありますが、外部の規制と監督を拒否することは受け入れられません。

多くの銀行が外部規制の対象ではなかったために破綻した2008年の世界的な金融危機について考えてみてください。銀行は自らが活動を規制できることを当局に納得させることができたからです。

友人に悪い習慣を身につけていると言っているかのように見てください。

たとえそれが好きではなかったとしても、私たち一人一人はそのようなアドバイスを歓迎します。
そのため、「逸脱の正規化」は個人に見られます。

たとえば、アルコールや薬物中毒を取ります。 タバコやアルコールの使用を開始するとすぐに、それらはすぐに標準になります。極端な場合、人はもう「正常」を覚えなくなります。

時々、これはこの道に従う人が率直に愚かな行為を犯すという事実につながります。

私が小さい時のように 2000年代半ばにベルギーのトルネードGR4でcrash落しませんでした。

自信を持って最前線のパイロットであった私は、国際飛行演習に参加するために北ヨーロッパに派遣されました。 2機の飛行機があり、乗組員間の合意により、私たちはそれらを変更しませんでした-航空機のいずれかがif落しても、その乗組員は航空機が稼働するまで常に地上にいます。

良い契約でした。

飛行機が故障するまで。

エクササイズ中に自分自身を非常によく見せました。 一対の爆撃機として行動し、すべてのターゲットを攻撃し、敵を描いた「赤い」飛行機に撃shotされませんでした。 2週目の初めに意図的な狩りが始まりました。敵は、すべての参加国の飛行機を撃shotしたことを自慢したかったのです。

しかし、2週目で1機のトルネードだけが地面を離陸でき、それは私の飛行機ではありませんでした。

飛行機に着陸装置または着陸装置に問題がありました-閉じませんでした。 シャーシは収縮しませんでした。

航空機の技術者は、格納位置の機械的ロックのかなりの修復不可能な摩耗を発見しました。 理論的には、0gでラッチされるはずでした。つまり、着陸装置を掃除するときには、機首を下げる必要がありました。

武器システム管理官と話をして、試してみることにしました。
私たちは飛行服に着替え、すべての飛行機が北ドイツの上空にあったときに、技術者の理論をテストするために空中で離陸しました。

飛行機を5,000フィート（ 約1,500 m ）に上げ、機首を40度下げて0gに到達し、着陸装置を掃除するコマンドを出しました。 メカニズムを折り畳むのに約10秒かかります。折り畳み時の航空機の最大許容速度は235ノット（ 約120 m / s ）であり、これは認識したとおり、不十分でした-30度の船首傾斜があるため、スピードに非常に近かった。

フライトリファレンスカードを見て、250ノット（ 約128 m / s ）の速度に到達する必要があることを認識しました。これは禁止のしきい値（制限を超えない）です。

通常の状況では、このような速度の開発には特別な承認が必要ですが、緊急性を感じ、自分を正当化できると考えました。

いくつかのパラメーターを測定し、十分な注意を払って、引き続き演習に参加できることを嬉しく思いました。

私たちの計画を2人目の乗組員のエンジニアや仲間と話し合った結果、すべてがかなり合理的であると判断しました。

翌日の朝まで。

雲の高さは4,000〜20,000フィート（ 約1,200〜6,000 m ）でした。操縦のためのスペースは限られていました。 成功すれば戦闘任務を継続し、成功しなければ着陸前に5トンの燃料を燃やす必要があります。

アフターバーナーで離陸し、200ノット（ 約100 m / s ）の速度で鼻を40度まで上げ、フラップを外し、雲の端の前でコントロールハンドルを私から離しました。

次に、シャーシのコントロールレバーをつかみ、「格納」位置に移動しました。
「さあ、さあ！」と思いながら、25トンの航​​空機の機首がゆっくりと地平線上に落ちました。

エンジンを低速モードにします。 低速では、大きな飛行機の操縦が不十分であり、機首が低くなりすぎると、地面に着く前に水平になる時間がありません。

*クランク、クランク*

シャーシが格納された位置になり、エンジンをフルパワーモードにして、鼻を上げて登りました。 十分な時間がありました：2000フィート（ 約610 m。 ）を下回ることさえありませんでした。

計画はうまくいきました。

いくつかの この手順を実行した出撃。 さらに、私たちが行っていることは正常であるとディスパッチサービスに確信させることができました。

しかし、周りの人たちは何かが間違っていると疑っていました。たとえば、アメリカ人の男、F-16パイロットなど、演習にも参加しているなどの質問を始めました。
「みんな、離陸のジェットコースターで狂った操縦のために何をしているの？」彼はビールを数杯飲んだ後、ある晩尋ねた。

「過負荷がかかっている間、シャーシは収縮しません」と私は答えました。

「ああ、私は気づいた-搭載されている燃料の量を考えると、このような大型の航空機では特に珍しいようだ」と彼は言った。

私は恥ずかしそうに微笑んだ。

次のいくつかの飛行も穏やかであることが判明し、「ジェットコースターの操縦」が飛行場から離陸する際の通常の練習になりました。

プログラムマネージャーが私を見たいと言われたので、会話は離陸のトリックに関するものだと確信していたので、彼を避けるために可能な限りのことをしました。

トレーニングの最終日、天候は2週間すべてより悪かったのですが、私たちは本当に別の週末にベルギーで立ち往生したくないので、本当に帰りたかったです。

朝のブリーフィングで、雲の下端が1000フィート（ 約300 m ）の高度にあることが通知されました。 これは、シャーシをクリーニングするとき、非常に注意する必要があることを意味しました。

離陸して低空にとどまりました。 200ノット（ 約100 m / s ）の速度で、私は全力で鼻を上げましたが、雲に入る前に30度しか到達できませんでした。それは新しいものでした。

必要な0gに到達するためにエンジンをアフターバーナーに残したまま、鼻を下げ始めました。
「シャシー、さあ！」彼のフレーズ「1200フィート（ 約360 m ）、ティム」の直後にWSOの声が聞こえました。

鼻が20度下がった。

「さあ！」私は泣いた。

物事はタイトになりました。

「整列」-後部座席から悲鳴が来ました。

雲を離れると、車の機首が40度下がり、私たちの状況が悲しいことがわかりました。

エネルギーが足りませんでした-飛行機の機首がゆっくりと上昇し、地面に落ちる前に水平になりませんでした。

GPW警告が鳴りました。

「WOOP、WOOP-プルアップ、プルアップ！」

「 7、6、5 — 400フィート（ 約120 m ）左、ティム！」私のWSOが叫びました。

司令官の指揮にもかかわらず、飛行機は揺れていました。ダイビングから抜け出すのに十分な飛行品質を持っていませんでした。

沈黙はコックピットに落ちました。 状況は、衰退率が高いために退去できなかったという事実によって悪化しました。

翼の揚力を上げるために、フラップとスラットを完全に解放しました。

その突然の増加は、水平線に向かう航空機の機首の速度がわずかに増加したという事実につながりました。

状況は改善されました。

最終的には、地上200〜300フィート（ 約60〜90 m ）で飛行機を水平にし、車をゆっくりと雲に戻しました。

着陸装置は掃除されていません。 長く静かな旅が私たちを待っていました。

私は経験豊富なパイロットであり、過度の自信が私を死に至らしめる可能性のある範囲にいた。 操作を長くすればするほど、自信がつきました。

私たちは、規則を破ることは教えにとって良いことであり、私たちがしていることは重要であると確信しました。

しかし、このようにして、5000万ポンド相当の軍用機をほぼcrash落させました。

離陸後にシャーシを取り外すために0gを達成するための私の行動は規則に違反していましたが、それらは私たちに馴染みのあるものになりました。

私は間違っていました。

その日は幸運でしたが、私の「逸脱の正常化」の場合のように、与えられた例には早期の警告信号がありました。

• Red Arrowsの曲技飛行チームでは、2008年と2010年に2機の航空機が失われ、災害が発生しました。 この飛行隊には独自の操縦方法があり、外部の人にとっては評価が非常に難しい訓練レベルもありました。
• NASAは、1986年に過失のためシャトルチャレンジャーを失い、コロンビアシャトルが2003年に地球に帰還する際にクラッシュするまで、危険な悪文化で働き続けました。
• 誰もがジェットパイロットが運の完全な袋から旅を始めることを知っていますが、同時に空の袋を経験で満たしています-ほとんどの災害は約700飛行時間で起こります。 ベルギーでcrash落しそうになったとき、私は650時間を過ごしました。

「コツは、幸運で袋を空にするまで経験の袋を満たすことです。」

世界を変えようとする前に、どこから始めたのかを見てください。

これは合理的ですか？

あなたは普通だったものから逸脱しましたか？

私たちは皆違うので、「あなたのために」と言います。 私たちは皆、独自の理解と基準を持っていますが、実際には、しばしばそれらから逸脱しています。

一度にすべてではありません。
あなたが崩壊する前にレベルアップ。

たぶん、月50ポンドでジムの会員権を購入する前に、喫煙との戦いに集中する必要がありますか？ または、体重を減らすことに完全に専念する前に、チップやチョコレートを食べるのをやめますか？

休暇中に飛行機で飛んでいるときに、まず自分に酸素マスクを着用し、他の人を助ける必要があると言われますか？

自分を助けなければ、誰も助けられないからです。

時間を自分に捧げる-それは簡単ではありませんが、価値があります。

離陸の準備では、常にコントロールが私に従属しているかどうか、誰かが着陸しているかどうか（頭に着地しないように）、前方の滑走路が空いているかどうかを常に確認します。

また、正しいフラップが係合しているかどうか、および救済システムが小隊上にあるかどうかを確認します。

搭乗する前に、フライトの基本的な安全規則に従っていると確信しています。

この場合、たとえば、鳥が私のエンジンに乗り込み、離陸中にコンプレッサーのブレードを引き裂くと、私は状況に対処するための最大のチャンスを提供します。

「自分が欲しいものになれないようにしたのは何ですか？」

そして、「自分」の基本に戻ることに集中できます。

元の出版物へのリンク （著者-Tim Davies）